ダイエットマスター キレイにやせて、学んで役立つ

ダイエット診断

こちらはダイエットマスタープログラム参加ご希望の方向けのダイエット診断フォームになります。​
お申込のお手続きは診断後になります。​ また、診断の結果、参加をお断りする場合がございます。

現在のあなたの体重などを教えてください。(必須)
身長
体重
体脂肪率 不明 
年齢
性別 男  女  無回答 
あなたは何か月で何kgの減量をお望みですか?(必須)
これまでの減量やリバウンドの経験について教えてください。(必須)

ヵ月前に、もしくは   年前に
ヵ月で、 kgの減量に成功。

ダイエット成功後リバウンドしましたか?

いいえ(リバウンドしなかった)

現在ダイエットの為にしていることを教えてください。(※必須)
(複数回答可)
パーソナルトレーニング
フィットネスジム
ヨガ・ピラティス
エステの痩身コース
ファスティング
プロテインやサプリメント
ダイエット食品 
エステ(リラク系含め)痩身コース
ジョギングやウォーキング 
食事制限 
その他

何もしていない
あなたにとってダイエットで難しいと感じることは?(※必須)
(複数回答可)
継続すること
運動
食事制限 
お酒を減らすこと 
食事の栄養バランス 
リバウンドを防ぐこと 
部分痩せ(お腹まわり、二の腕…) 
一人でやること 
その他
その他、あてはまることを教えてください。(※必須)
(複数回答可)
食生活の見直しにはかなり努力が必要だ 
規則正しい生活ができている 
過食嘔吐、拒食などの経験がある 
常に体を動かしている方だ 
職業柄ダイエットの相談を受ける機会がある 
現在、何かしらの治療の為に通院や薬の服用をしている 
常にダイエットをしている 
健康のためダイエットをしたい
ダイエットマスターをお知りいただいた経緯を教えてください。
以前資料請求したことがある 
周囲に資格取得者、受講者がいる 
健康博(東京ビックサイト) 
テレビやラジオ 
雑誌、新聞 
検索エンジン 検索ワード 
SNS 
フェイスブック 
Instagram 
TikTok 
YouTube 
ブログ 
その他
知人からの紹介
ご連絡情報(※必須)
お名前
お電話番号
メールアドレス
ダイエット診断のご予約(※必須)
(担当より更に掘り下げた問診をさせていただきます。所要時間15分~30分)
曜日
時間帯
その他、ご質問やご希望など

 

※ご入力をいただきありがとうございます。

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日本ダイエットアカデミー協会
フリーダイヤル:0120-945-528
電話受付時間:平日13時〜18時